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      Bitte jede Frage wahrheitsgemäß mit "ja" oder "nein" beantworten
 

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     Gesundheitsangaben
      Bitte jede Frage wahrheitsgemäß mit "ja" oder "nein" beantworten
 

   1. Haben ambulante Behandlungen in den letzten 5 Jahren stattgefunden?

        ja/nein - ergänzende Angaben ggf. unter "Diagnosen ..."

   2. Haben in den letzten 10 Jahren stationäre Behandlungen stattgefunden?

        ja/nein - ergänzende Angaben ggf. unter "Diagnosen ..."
 

   3. Haben in den letzten 10 Jahren Psychotherapeutische Behandlungen
       stattgefunden?

        ja/nein - ergänzende Angaben ggf. unter "Diagnosen ..."

   4. Haben Sie fehlende Zähne?

        ja/nein - ergänzende Angaben ggf. unter "Diagnosen ..."

   5. Haben Sie chronische Erkrankungen (z.B. Schilddrüse, Rückenbeschwer-
       den, Allergien, Bluthochdruck, Krampfadern, Herzprobleme, Stoffwechsel-
       erkrankungen etc.). Wenn "Ja" - welche?

   6. Sind Sie schwanger? Wenn "Ja" - in welcher Woche?

        ja/nein - ergänzende Angaben ggf. unter "Diagnosen ..."

   7. Tragen Sie eine Sehhilfe (Brille/Kontaktlinsen)? Wieviel Dioptrien?

   8. Nehmen Sie Medikamente? Welche?

        
       Falls der Platz nicht ausreicht - ergänzende Angaben ggf. unter "Diagnosen ..."
 

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